基

本

情

况

申请人

住  所

注册资本

（万元）

经济类型

使用面积

（㎡）

游艺机数量

场所电话/传真

游戏机数量

法

定

代

表

人

姓   名

电  话

移动电话

身份证号码

户籍所在地址

主

要

负

责

人

姓   名

电  话

移动电话

身份证号码

户籍所在地址

资

本

构

成

投资方名称或姓名

资本性质（国有/民营）           

出资额（万元）

出资比例 

%

%

%

%

联系人

本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：    

年  月  日

移动电话

电话/传真

序号

项     目

提交情况

（提交的打“√”）

1

娱乐场所设立申请登记表

2

企业名称预先核准通知书或营业执照

3

组织机构和章程

4

投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明

5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明

6

房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书

7

经营场所地理位置图

8

场所内部结构平面图

9

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》

10

环境保护行政部门出具的批准文件

11

申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件

12

游戏游艺设施设备情况登记表

13

游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）

14

其他材料