申请单位名称

地　　址

法定代表人

联系电话

手机号码

申请变更项目

□单位名称　　□经营地址　　□　法定代表人或负责人

新单位名称

新经营地址

新法定代表人或负责人

联系电话

手机号码

身份证号码

承　　　诺

    我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖章）：

 　　　　　　年    月     日

县级文化主管部门意见:

该场地符合下列初步条件：

网吧经营场地是完整一间；层高（　）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（　）层；周围200米内没有中、小学校。

（盖 章）

签 名：

年 月 日

县级文化主管部门意见:

该场地符合下列初步条件：

网吧经营场地是完整一间；层高（　）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（　）层；周围200米内没有中、小学校。

（盖 章）

       签 名：

年 月   日

上级文化主管部门意见：

（盖 章）

签 名：

年 月   日