申请单位名称

地　　址

法定代表人

联系电话

手机号码

主要负责人

联系电话

手机号码

法定代表人身份证号码

承　　　诺

    我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名（盖章）：

 　　　　　　年    月     日

县级文化主管部门意见:

该场地符合下列初步条件：

网吧经营场地是完整一间；层高（　）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（　）层；周围200米内没有中、小学校。

（盖  章）

签 名：

年  月  日

县级文化主管部门意见:

该场地符合下列初步条件：

网吧经营场地是完整一间；层高（　）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（　）层；周围200米内没有中、小学校。

（盖  章）

       　　 　签 名：

年  月   日

上级文化主管部门意见：

（盖  章）

签 名：

年  月   日